（1）　お客様が購入したビデオ作品のタイトル名
　
　　
（2）　学校名（幼稚園）　クラス名　お子様の名前（学校経由で粗品をお届けするため）
　
　　
（3）　今回のハイビジョン映像の印象について
　
　　 　　　Ａ．大変良かった
　　 　　　Ｂ．普通
　　 　　　Ｃ．良くなかった

（4）　ご自宅のテレビについて
　
　　 　　　Ａ．従来のブラウン管テレビを利用している。
　　 　　　Ｂ．地デジに未対応の液晶テレビを利用している。
　　 　　　Ｃ．地デジ対応の液晶テレビを利用している。

（5）　テレビのサイズは何インチのものを利用していますか？

　　 　　　※インチ数をご記入ください。
　　　　
（6）　パソコンはどのタイプのものを利用していますか？
　
　　 　　　Ａ．ノートパソコン
　　 　　　Ｂ．デスクトップパソコン